問105
状況設定
Aちゃんは出生前診断で羊水過多があり先天性食道閉鎖症の疑いを指摘されていた。在胎37週5日に帝王切開で出生、出生体重2,780g、Apgar〈アプガー〉スコア1分後8点、5分後9点である。出生後、Aちゃんは先天性食道閉鎖症と診断された。
Aちゃんは3歳6か月になった。現在は胃瘻を閉鎖し経口摂取をしているが、吻合部の狭窄による嚥下困難が生じ、これまでに食道バルーン拡張術を2回行った。現在も症状が残っていて、固形物の通過障害が軽度ある。身長92.5cm（25パーセンタイル）、体重11.5kg（3パーセンタイル）で、半年後に保育所へ入園する。両親が「Aはあまり体重が増えません。保育所ではみんなより食事に時間がかかるのではないかと心配です」と外来看護師に話したため、今後の対応について両親、看護師および医師で話し合った。Aちゃんの摂食に関する対応で適切なのはどれか。
- 1再度、胃瘻を造設する。
- 2食事を保育士に介助してもらう。
- 3昼前に保育所から帰宅し、家で昼食を摂る。
- 4同じクラスの子ども達と同量を食べられるよう訓練する。
- 5Aちゃんに適した食事形態の提供が可能か保育所に確認する。✓ 正解
正解
5
解説
食道閉鎖症術後で吻合部狭窄による軽度の通過障害が残る3歳6か月児の、保育所入園に向けた摂食支援を問う状況設定問題である。固形物の通過障害が軽度あり体重増加不良がみられる状況では、Aちゃんの嚥下機能に合わせて食べやすい食事形態（軟らかい・刻むなど）を提供できるかを保育所に確認し、無理なく安全に必要な栄養を摂れる環境を整えることが適切である。これは個別性を尊重し誤嚥や食事ストレスを避けながら成長を支える対応となる。したがって正答は選択肢5である。
選択肢の解説
1現在は経口摂取ができており通過障害も軽度である。再度の胃瘻造設は侵襲が大きく、経口摂取の機会を奪う過剰な対応で適切でない。
23歳6か月は本来自分で食べる時期であり、軽度の通過障害をもって一律に介助に切り替えるのは発達上適切でない。必要なのは介助よりも食事形態の調整である。
3昼前に帰宅して家で昼食を摂るのは、集団生活への参加機会を狭め両親や本人の生活の負担も大きい。保育所内で対応可能であり最も適切とはいえない。
4吻合部狭窄による通過障害があるAちゃんに他児と同量を食べる訓練を課すと、無理な摂取で誤嚥や苦痛を招く危険がある。量よりも形態の工夫が優先される。
5正しい。Aちゃんの嚥下機能に適した食事形態を保育所が提供できるか確認することは、安全に栄養を確保し集団生活にも参加できるようにする個別性に配慮した適切な対応である。
用語
- 吻合部の狭窄
- 食道閉鎖症の手術後、食道と気管の開口部を吻合（繋ぎ合わせた）部位が狭くなる合併症。食物が通過しにくくなり、飲み込みの困難や通過障害を引き起こします。バルーン拡張術などの治療が必要になる場合があります。
- 食道バルーン拡張術
- 狭窄した食道を広げるために、バルーン（風船）を挿入して膨らませ、狭い部分を物理的に拡張させる医学的処置。食道の狭窄部分を段階的に広げることで、飲み込み機能の改善を目指します。
- パーセンタイル
- 成長指標の評価に用いる統計的尺度で、同年代の児童の中での相対的な位置づけを示します。例えば25パーセンタイルは、同年代の子どもの下位から25%に位置することを意味し、成長発達の経過を客観的に判断する際に重要です。