問118
状況設定
Aさん（44歳、男性）は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。 身体所見：体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95％（room air）。 検査所見：赤血球300万/μL、Hb9.0g/dL、CRP0.3mg/dL、Na140mEq/L、K4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血（＋）。
Aさんの状態で考えられるのはどれか。
- 1敗血症
- 2骨盤骨折✓ 正解
- 3硬膜下血腫
- 4腰部脊柱管狭窄症
正解
2
解説
階段からの転落後に殿部の激しい痛みと出血性ショックを呈する患者の病態を問う状況設定問題である。Aさんは階段から転落し殿部に激痛が出現して動けなくなり、血圧76/38mmHg・脈拍100/分とショック状態で、Hb9.0g/dLと貧血があり尿潜血陽性を認める。これらは骨盤骨折に伴う後腹膜への大量出血（および尿路損傷）を強く示唆する。骨盤骨折は内部に豊富な血管網があり、大量出血から出血性ショックをきたす代表的な外傷である。したがって正答は選択肢2である。
選択肢の解説
1敗血症は感染を契機とする全身性の重篤な病態だが、CRP0.3mg/dLと炎症反応は低く発症経過は転落直後の外傷である。所見と合致せず考えにくい。
2正しい。殿部の激痛と起立不能、血圧76/38mmHgのショック、Hb9.0g/dLの貧血、尿潜血陽性は、骨盤骨折による後腹膜出血と尿路損傷を示唆し、出血性ショックをきたす骨盤骨折が最も考えられる。
3硬膜下血腫は頭部外傷による頭蓋内出血で意識障害や頭痛などをきたす。本問は殿部痛とショック・尿潜血が主体で頭部症状の記載はなく、合致しない。
4腰部脊柱管狭窄症は加齢性変化による慢性的な下肢のしびれや間欠性跛行をきたす疾患で、転落直後の急性の出血性ショックを説明できず適切でない。