問119

状況設定

Aさん（44歳、男性）は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。身体所見：体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95％（room air）。検査所見：赤血球300万/μL、Hb9.0g/dL、CRP0.3mg/dL、Na140mEq/L、K4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血（＋）。

午前11時、Aさんの母親Bさん（80歳）は、余震が続くため避難する途中で転倒し、歩行が困難となった。Bさんは、孫のCさん（14歳、女子）に付き添われて救急車で病院に搬送された。Bさんは、意識は清明で、腰痛を訴えている。バイタルサインは、呼吸数16/分、脈拍90/分、血圧135/80mmHgで、捻挫によって着衣が濡れている。外来で診察を待っている間に、Bさんの隣にいるCさんがうずくまっているのを看護師が気付いた。Cさんのバイタルサインは、呼吸数36/分、脈拍110/分、血圧94/40mmHgで、手のしびれ、動悸を訴えている。看護師の初期対応で優先度が高いのはどれか。

1Bさんの着衣の交換
2Bさんの既往歴の確認
3Cさんの四肢の保温
4Cさんの経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉の測定✓ 正解

正解

解説

災害時に複数の傷病者を前にした看護師の初期対応の優先度を問う状況設定問題である。孫のCさん（14歳）は呼吸数36/分の頻呼吸、脈拍110/分、手のしびれ・動悸を訴えており、強い不安・恐怖による過換気症候群が疑われる。過換気では呼吸状態の評価が最優先であり、SpO2を測定して呼吸・酸素化の状態を客観的に把握することが、緊急性の判断と適切な対応につながる。バイタルの異常があるCさんへの呼吸評価を優先する選択肢4が適切である。したがって正答は選択肢4である。

選択肢の解説

1Bさんの着衣交換（保温・清潔）は必要だが、バイタルが安定しているBさんよりも、頻呼吸でショック傾向の数値を示すCさんへの対応が優先される。最優先ではない。

2Bさんの既往歴確認は診療上必要だが緊急性は低い。呼吸数36/分と症状の強いCさんの評価が優先され、この場面で最優先とはいえない。

3Cさんの四肢の保温は症状緩和の一手段ではあるが、まず行うべきは呼吸状態の客観的評価である。保温よりSpO2測定など状態把握が優先される。

4正しい。頻呼吸・動悸・手のしびれを呈するCさんは過換気症候群が疑われ、まずSpO2を測定して呼吸・酸素化の状態を評価し緊急性を判断することが最も優先される。

用語

動悸: 心臓がドキドキと速く打つ、または強く打つという自覚症状のことです。過換気症候群や不安状態などで起こることがあり、この問題ではCさんの不安に伴う症状として示されています。
意識は清明: 意識が明晰で、時間・場所・人物の認識が正常であり、応答が的確な状態を指します。神経学的評価の重要な指標で、外傷患者の初期評価では意識障害がないかを確認します。
バイタルサイン: 体温、脈拍、呼吸数、血圧などの生命徴候を総合的に指します。看護師の初期対応では、これらの値から患者の生理的状態を客観的に把握し、緊急度を判定するために必須の評価項目です。

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