問98
状況設定 問97-99
Aさん 50歳、女性、会社員!は、職場で激しい頭痛を訴えて倒れ、意識を失って、救急搬送された。救命救急センター到着時のバイタルサインは、体温36.7℃、呼吸数20/分、脈拍88/分、血圧168/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98% room air!であった。閉眼していたので、大声で話しかけると開眼したが、すぐに閉眼して眠り込んでしまう。
Aさんは、CT検査の結果、脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血と診断され、クリッピング術を受けてICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍78/分、血圧126/60 mmHg、フェイスマスクによる酸素投与下 L/分!で経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%であった。時間後、Aさんは開眼して｢頭が痛い｣と訴えた。バイタルサインに変化はなく、脳槽ドレーンからは淡血性の排液がみられている。このときの看護師の判断で正しいのはどれか。
- 1端座位にする。
- 2枕を高くする。
- 3鎮痛薬の適応である。✓ 正解
- 4ドレーンをクランプする。
正解
3
解説
くも膜下出血に対するクリッピング術後、開眼して「頭が痛い」と訴え、バイタルサインに変化はなく脳槽ドレーンから淡血性排液がみられる場面での看護師の判断を問う問題である。意識・バイタルが安定し排液も淡血性で異常な所見がないため、術後の頭痛に対しては鎮痛薬の適応(3)と判断するのが正しく、正答である。
選択肢の解説
1脳槽ドレーン留置中は頭位や体位の急な変更が排液量や頭蓋内圧に影響するため、端座位にするのは適切でない。
2枕を高くすると頭位が変わりドレナージの設定が乱れ、過剰排液などのおそれがあるため適切でない。
3バイタルサインが安定し排液も淡血性で異常がなく、術後の創部痛・頭痛と考えられるため、鎮痛薬の適応と判断するのが正しく正答である。
4淡血性の排液が正常に流出している状況でドレーンをクランプすると、髄液や血液の貯留・頭蓋内圧上昇を招くおそれがあり適切でない。
用語
- くも膜下出血
- 脳を覆う3層のくも膜の下（くも膜腔）に出血が生じた状態です。脳動脈瘤の破裂が主な原因で、激しい頭痛、意識障害、髄膜刺激症状が特徴です。本問ではクリッピング術による止血後の合併症監視が重要です。
- 脳槽ドレーン
- くも膜下出血後、血液やその代謝産物の除去、頭蓋内圧管理、髄膜炎予防を目的に脳槽に挿入されるドレーン管です。排液の色・量・性状から再出血や感染の有無を判断でき、看護師は定期的な観察が求められます。
- 経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉
- 指先などに装着したパルスオキシメーターで、動脈血中の酸素飽和度を非侵襲的に測定した値です。通常95%以上が正常範囲で、本問では98%と良好に保たれており、呼吸管理の指標となります。